予約フォーム

予約フォームのご利用について

1. こちらからのご返答は、メールと電話を使い分けさせていただきます。

2. 18時以降にお受けした場合、時間帯によっては翌日ご返答になります。

3. 当日の予約はお電話でお願いします。

4. 翌日午前の予約は、前日18時までにフォームを送信して下さい。

5. TEL フリーダイヤル0120-913-728（県外からは024-973-5048）

予約フォーム

こちらからの連絡が遅い場合、何らかの不具合によるものと思われます。お手数ですが再度ご連絡下さい。

■お名前 (必須)

■電話番号 (必須)

※連絡可能な電話番号をご入力下さい。

■メールアドレス (必須)

※スムーズにやり取りできるアドレスをご入力下さい。
※こちらからの返信「info@89ima.com」が受信できるよう、設定をお願いします。

■予約日時 第一希望(必須)　例)11月25日午後2時 ※日付･時刻の両方をお忘れなく

■予約日時 第二希望

■お悩みの症状、および連絡事項

※症状の例･･･｢腰痛｣｢片頭痛｣など
※連絡事項の例･･･｢○月○日の○時以降であれば何時でも大丈夫です｣など

フォームを入力したら、｢確認｣にチェックを入れて｢送信｣ボタンをクリックして下さい。

確認